急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入1例

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。基本病因是在冠状动脉硬化的基础上，造成一支或多支冠脉管腔狭窄和心肌供血不足，心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生AMI。

AMI起病急，发病凶险，病死率高，预后差，是冠心病极其危重的表现类型。早期主要死因为室性心律失常（主要是心室颤动）、泵衰竭和机械并发症等，发病后12小时内因室颤而死亡者约占总死亡者的一半，发病后6小时内不能有效地使梗死相关血管再通，大面积（>40%）梗死者多会并发泵衰竭。可见，AMI血管再通是治疗的关键，美国心脏协会和欧洲指南均要求，STEMI从发病开始算起，应在120分钟内使冠脉血管开通。对于溶栓治疗的要求是从进门（急诊室）算起，应在30分钟内开始给予溶栓，对于急诊PCI的要求是从进门算起，应在90分钟内完成球囊开通血管。

王某，女，63岁，因间断性胸骨后疼痛、胸闷4年，加重6小时于2017年3月3日12:37入院。

该患于4年前无明显开始出现胸闷、胸痛症状，向左臂放射，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，症状间断发作，时好时坏，逐渐加重。6小时前患者无明显诱因出现持续性胸痛、胸闷加重，伴大汗，口服丹参片缓解不明显。病程中伴大汗，无头痛，无意识障碍。

既往高血压病史4年（最高180/100mmHg）否认糖尿病病史，否认肝炎及结核病史，否认药物过敏史。

12时45分心电图示：窦性心律，心率78次/分，II、III、avF导联ST段弓背向上抬高，V1-V5导联ST段压低，不正常心电图。

立即给予吸氧、心电、血压、血氧监护，开通静脉通路。查体：血压：140/80mmHg，神清语明，急性病容，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿性啰音。心率78次/分，节律规整，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，双下肢无浮肿。

结合患者症状，心电图，超敏肌钙蛋白0.27ng/ml，临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）、心功能I级（killip分级）、高血压病3级（很高危险组）。向家属交代病情及治疗，建议行冠脉造影及支架治疗，家属签署手术知情同意书，给予PCI术前准备。术前用药：阿司匹林肠溶片300毫克，替格瑞洛180毫克，瑞舒伐他汀钙片10毫克口服。

3月3日14时30分：经右桡动脉行冠脉造影见：左主干未见明显异常,TIMI血流3级，前降支开口正常，近中段20%狭窄，TIMI血流3级；回旋支开口正常,中远段75%狭窄,TIMI血流3级。右冠状动脉开口正常，中段长病变,最重99%狭窄， TIMI血流3级。

图1 回旋支远段70%狭窄 图2右冠脉中段99%狭窄

中日联谊闫明洲教授向家属交代病情及介入相关并发症后，患者及家属同意冠脉支架治疗，过程顺利，于右冠脉中段植入Firebird2 2.5*33mm 药物洗脱支架1枚。

术前 术后

患者冠脉支架植入术后，胸骨后疼痛症状明显好转，复查心电图抬高的ST段回降。

3月13日患者好转出院，出院时给予双抗：拜阿司匹林片0.1克 日1次口服、氯吡格雷75毫克日1次口服，给予调脂、稳定斑块及防治心室重塑治疗。嘱患者1、3、6个月复查。

急性ST段抬高型心肌梗死病情重，治疗原则是：尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗），以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

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