一文读懂腹水病因



甲状腺外科/肝胆胰/腹膜后软组织外科 > 科普   阅读:2497 次

腹水(ascites)是指腹腔内液体的病理性积聚,是一种体征而非疾病。当积液量少时,患者可无症状,随着积液量的增加,可表现为腹胀和腹部不适、恶心、呕吐、早饱、烧心和呼吸困难。

在临床上,经常会遇到腹水患者,多由肝硬化导致。但其实除了肝硬化,腹水病因多样且复杂,涉及多系统和多种疾病。本文将介绍腹水的常见病因,以及腹水病因的诊断思路。

腹水的常见病因

1. 肝脏及门脉系统疾病

(1)肝硬化性腹水

慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等,均可进展为肝硬化,而腹水是肝硬化最常见的并发症之一。

目前认为,肝硬化腹水形成的原因有:门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增强、其他血管活性物质分泌增多或活性增强、低白蛋白血症、淋巴回流受阻(表1)。

(2)非肝硬化性腹水

除了肝硬化,其他病因也可导致门脉高压,进一步引发腹水。常见病因为:

? 窦前性所致的门脉高压:最常见的是门静脉系统血栓形成,其他原因包括血吸虫病、先天性肝纤维化和特发性门脉高压症等。

? 窦后性所致的门脉高压:常见的原因为布加综合征。

2. 恶性肿瘤

各种恶性肿瘤引起的恶性腹水(MA)是第二大常见的腹水原因。MA常见于卵巢癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、子宫癌、胃癌和原发性腹膜癌,以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外肿瘤。同时,高达20%的MA病例原发肿瘤不明确。

胃癌和卵巢癌患者在首次诊断时更有可能出现MA,而乳腺癌患者往往在首次诊断和治疗后数月甚至数年才出现MA。

MA的发生机制复杂,可能是血管通透性改变和淋巴引流障碍同时作用的结果。原发肿瘤表达的血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)可促进肿瘤新生血管形成和毛细血管通透性增加,进而促进腹水积聚。此外,MA与腹膜壁层新生血管的增加有关。腹腔内的肿瘤细胞也直接阻断淋巴通道,导致腹腔内液体聚集。

3. 心血管系统疾病

如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等心血管系统疾病,可导致静脉回流受阻,使腔静脉及其属支压力升高,肝脏淤血,门静脉回流受阻,从而促使腹水的产生。

4. 肾脏疾病

如肾小球肾炎、肾小管病变、晚期肾衰等肾脏疾病,尿蛋白增加,血清蛋白丢失严重,导致水肿,腹水是全身性水肿的一部分。

5. 胆管和胰腺炎症或损伤

由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生的腹水,多见于外伤、急慢性胰腺炎,也可见于胰腺假性囊肿破裂。

6. 感染

可引起腹水的感染因素包括:细菌性、结核性、真菌性和寄生虫性。其中,90%的结核性腹膜炎可发生腹水,而非结核性感染性腹水多见于自发性细菌性腹膜炎。其他病原体包括寄生虫,如丝虫病和蛔虫病,丝虫病可致乳糜样腹水;衣原体通过性传播感染,导致盆腔感染和腹水的形成。

7. 结缔组织病

结缔组织病是腹水不可忽视的原因,其中系统性红斑狼疮是最常见的病因。

8. 其他病因

致腹水的其他病因包括:

? 低白蛋白血症:白蛋白丢失性肠病、营养不良;

? 乳糜样腹水:原发性乳糜样腹水较罕见,常见于淋巴管发育不良。继发性乳糜样腹水的原因多样,包括肝硬化、恶性肿瘤、肺结核、丝虫病等。创伤性乳糜样腹水通常是医源性的,由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴结清扫手术所致。

? 其他一些腹膜疾病:Whipple病、家族性地中海热、子宫内膜异位症、腹膜淀粉样变等。

通过SAAG对腹水进行分类

检测血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)有助于判断腹水的病因,对于既往无肝病史,初次就诊的腹水患者的病因诊断有所帮助。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白间的差值[SAAG = 血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)](“同日检测”是关键!)。SAAG≥11 g/L有97%的概率为门静脉高压性腹水。SAAG<11 g/L的腹水多为非门静脉高压性。

鉴别思路如下图:


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