新生儿窒息复苏

新生儿窒息目前仍然是导致新生儿死亡、脑瘫、智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年400万新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，还有100万以上的新生儿窒息之后引起脑瘫、智力障碍或其它残疾。然而，在这些新生儿当中，许多没有进行正确的复苏。大约10% 的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸完成宫内到宫外环境的过度，少于1%的新生儿需要更强有力的复苏手段才能存活。至少90%的新生儿毫无困难就能完成宫内到宫外环境的过度，她们开始自主和规律的呼吸及完成胎儿至新生儿循环模式的转变需要少许帮助或无需帮助。

复苏的ABC步骤是非常简单的。要保证气道开放和通畅，确保有呼吸，不论是自主还是辅助呼吸。确保有足够氧合血的循环。

复苏的ABC方案：

新生儿出生后快速评估：

足月吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？回答是，常规护理，保持体温，清理气道，擦干全身。

有一项为否，进入下一步初步复苏

A（气道）初步复苏30秒左右完成：

保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激。

（一）、保持体温：室温26℃以上，将新生儿放在辐射热源下辐射台

足月儿32 ℃

早产儿34 ℃
（二）摆正体位：

将新生儿摆成“鼻吸气位”以开放气道

仰卧，颈部轻度仰伸，鼻吸气位，使咽后壁、喉、气管成直线（可在肩下放一折叠毛巾）。
（三）清理气道：

1、无胎粪污染：

用吸引球或吸引管先口咽后鼻，清理分泌物，过度过深的吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延长自主呼吸的开始。吸引时间＜10秒，吸引器的负压为100mmHg。

2、有胎粪污染但有活力的新生儿（有活力的定义：强有力的呼吸或哭声响亮，肌张力好及心率＞100次/分），不需气管插管吸引胎粪，可用吸球或大孔吸管清理口腔和鼻腔。

3、有胎粪污染且无活力的新生儿需进行气管插管吸引胎粪，当撤出导管时，吸引胎粪的时间不要超过3-5秒。当未发现胎粪时，不要重复操作，要进行复苏。首次吸引胎粪后，如气管内仍有胎粪影响正压通气，则要进行第二次吸引。然而，重复的插管可推迟进一步的复苏。在进行第二次插管前检查心率。如新生儿无明显的心动过缓，可进行插管吸引。如心率减慢，可决定不再重复操作而进行正压通气。

（四）擦干全身

（五）给予刺激

用手拍打或手指弹患儿足底或摩擦患儿躯干、背部或四肢2次以诱发自主呼吸

为什么只刺激2次？？

原发性呼吸暂停：当胎儿、新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应，给氧后恢复呼吸。

继发性呼吸暂停：如果缺氧持续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降，继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。

喘息样呼吸是无效的呼吸，需与呼吸暂停一样进行复苏。

喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸，表示患儿有严重的神经和呼吸抑制。

在大多数的情况下，新生儿处于呼吸暂停的中间阶段，由于窒息常常发生在分娩前或分娩过程中，因此，当出生时很难确定新生儿已经有缺氧和（或）循环损害多长时间。体格检查不能使你区分原发性和继发性呼吸暂停。而对刺激的呼吸反应能帮助你估计缺氧开始的时间。如刺激后立即开始呼吸，是处于原发性呼吸暂停，如刺激后仍无呼吸，则处于继发性呼吸暂停，必须开始呼吸支持。拍打或轻弹足底1-2次或摩擦背部1-2次就足够了。对于没有呼吸的新生儿持续应用触觉刺激会浪费宝贵的时间。

摸脐动脉或听诊器听心率数 6秒新生儿的心跳乘以10。

初步复苏后心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由：研究证明新生儿由宫内到宫外的正常转变血氧饱和度由大约60%（正常宫内状态）增加到90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态），需要数分钟的时间。因此新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行缓解，不必吸氧2010年指南不再评估肤色，如有条件连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清理气道，进行血氧饱和度监测，常压给氧或CPAP通气。

A结束后评价呼吸、心率

有自主呼吸，心率＞100次/分

是，进入常规护理。

否，进入B（呼吸）复苏

呼吸暂停或喘息样呼吸，心率＜100次/分，同样需要B（呼吸）复苏。

B复苏（正压通气）30秒左右完成：

(一）正压人工通气准备工作：

1、选择适当大小的面罩

2、确认气道通畅。进行正压通气时要保证面罩与新生儿面部密闭，通气时要反复检查面罩和新生儿头的位置，以保证位置始终正确。

3、氧源的准备：

2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气（21%氧浓度），如果复苏开始用空气，胸外按压时氧浓度应当加到100%，早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏，早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿

氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30%-40%之间）当氧饱和度超过95%时，停止用氧。

一般情况氧浓度的估测：

复苏囊后不接氧源，不接储氧袋即为空气

复苏囊后接氧源，不接储氧袋即为40%氧浓度

复苏囊后接氧源，接储氧袋即为100%氧浓度

4、正压通气时压力：

吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压，早产儿吸气峰压20cmH2O可以有效，某些足月儿需要30cmH2O，如果无监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准，如果没有获得心率和胸廓运动的迅速改善，要矫正通气。早产儿应用正压通气时应保持呼气末正压（PEEP4-6cmH2O）以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。

5、矫正通气步骤（MRSOPA）

在正压通气5次呼吸没有有效通气的表现（心率仍＜100次/分），开始矫正通气步骤（MRSOP）

矫正通气步骤 操作

M 调整面罩 确定面罩与面部封闭良好

R 重新摆正体位 将头调整到“鼻吸气”体位

S 吸引口鼻 检查并吸引口鼻分泌物

O 轻微张口 口腔轻微张开，下颌略向前抬

P 增加压力 每次呼吸逐渐增加压力直到每次呼

吸都能看到胸廓运动或听到呼吸音

A 改变气道 考虑气管插管

持续正压人工通气超过2分钟需注意胃胀气。

B结束后评价呼吸、心率。

有自主呼吸，心率＞100次/分，

是，停止正压通气

否，进入C复苏（循环）

心率继续下降，＜60次/分，同时胸外按压

心率＞60次/分但＜100次/分，继续进行正压通气，直到新生儿得到稳定的改善。

如继续通气，至少每30秒再评估新生儿的呼吸、心率和氧饱和度。如持续心率＞60次/分但＜100次/分，确保有效的通气，考虑其他并发症的可能，如气胸、低血容量等。

经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分，在进行正压通气的同时，进行胸外按压，为保证与胸外按压有效配合，可进行气管插管正压通气。当开始胸外按压时给氧浓度增加至100%。

C复苏（循环）45-60秒左右完成

压迫脊柱上方的心脏，增加胸腔内的压力，使血液循环至重要器官。

1、方法：分为拇指法及双指法。

2、位置：两乳头连线和剑突之间，避开剑突。

3、深度：按压的深度为胸廓前后径的1/3。

4、按压时间：胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外，按压和人工通气后，要至少45-60秒后才能够短时间停下来测定心率。下压的持续时间应稍短于放松的时间，拇指或双指尖始终不得离开胸骨压迫区。

5、比率：2010年指南仍推荐复苏时胸外按压与人工通气的比率3:1，因通气障碍几乎总是首要的原因。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比率（15:2）。

一个周期包括3次按压和1次通气，历时2秒，每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”。

复苏过程中要边复苏边评估：正压通气是否充分，是否給氧，按压深度，配合是否默契，随时纠正。

C结束后评价心率、呼吸。

有自主呼吸，心率＞60次/分。

是，停止胸外按压，继续正压通气

否，进入D（药物）复苏

D复苏（药物）

肾上腺素，扩容

如果充分的正压通气和胸外按压后心率仍＜60次/分，在正压通气和胸外按压同时使用

肾上腺素

首选脐静脉给药1:10000溶液，0.1-0.3ml/kg，通过导管静脉给药，用0.5-1.0ml盐水冲洗，确保药物到达血液。在静脉途径未建立前可气管导管内给药，但剂量加大1:10000溶液，0.5-1.0ml/kg，因气管导管内给较大剂量，故进入气管导管内的液量相对较大，给药后给几次正压通气使药物分布到整个肺利于吸收。首剂应用心率未增加至60次/分，可每隔3-5分钟可重复注入相同剂量。如开始应用小剂量，应考虑增加剂量直到最大剂量。重复应用肾上腺素应确保良好的气体交换和胸外按压。

注入肾上腺素后1分钟检测新生儿心率（如气管内给药需更长时间）尽量减少中断胸外按压来评估心率。

扩容指征

新生儿对复苏无反应，并呈现休克体征：肤色苍白，毛细血管再充盈时间延迟或脉搏弱，持续心率慢，有失血史。

推荐溶液：生理盐水，推荐剂量：10ml/kg，推荐途径：脐静脉，推荐准备工作：用大的注射器吸入准确的剂量，推荐速度：5分钟以上（快速扩容可能导致颅内出血）

扩容有效的指征：心率增加，脉搏有力，苍白改善，血压增加。

如低血容量持续，可重复扩容剂量10ml/kg

缺乏急性失血病史或间接证据的情况下，复苏不应常规给予扩容剂。新生儿快速扩容可导致颅内出血，尤其是早产儿。扩容速度无临床实验确定，5分钟是适宜的。对因低氧所致的心肌功能减低的新生儿，给予大容量负荷能减低心排出量和进一步加重新生儿病情。

纳洛酮适应症

1、正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。

2、母亲在分娩前4小时以内应用麻醉剂、镇痛剂历史。

首选静脉，可肌注，不推荐气管内给药。

推荐剂量为：0.1mg/kg

新生儿复苏指南和新教材不推荐在复苏现场使用碳酸氢钠。通气不充分的情况下不可使用。速度过快可导致早产儿脑室内出血。

新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题

缺氧缺血性脑病 液体管理

肺动脉高压 惊厥和呼吸暂停

肺的并发症 低血糖

代谢性酸中毒 喂养问题

低血压 体温管理

复苏成功的新生儿不能认为是正常的新生儿，在生命体征恢复后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气循环建立，应给以密切监护和护理。

继续监测氧饱和度、心率、血压。行相关实验室检查，有条件可做血气。

编辑：guest