吉林国文医院骨科——膝关节后外侧入路治疗胫骨平台粉碎骨折1例
胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.9％，高处坠落时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台骨折受伤机制和临床表现复杂，对复位标准要求高，各种不同类型的损伤同时也是对骨科医生的挑战。
在2017年1月份我院收治1名后外侧胫骨平台劈裂、塌陷骨折，治疗过程复杂，手术难度较高。
病人中年男性，自高约1米处跳下，间断暴力致膝部疼痛，不能站立及行走，渐肿胀。伤后去当地医院拍片示胫骨平台骨折，为手术治疗来我院就诊。入院后查体见：患肢膝关节肿胀，髌上囊饱满，胫骨上段端外侧压痛明显，未触及明显骨擦感及异常活动。浮髌试验阳性，胫后动脉及足背动脉搏动正常，左下肢皮肤感觉及末梢血运正常。左膝关节主、被动活动受限，左踝关节及各趾运动正常。阅X线片见：左胫骨外侧平台劈裂，后方有规整骨质密度影塌陷，考虑存在胫骨后外侧平台的骨折，决定行CT+三维重建检查，明确骨块形态及移位方向。完善MRI检查，判断有无韧带及半月板损伤及程度。同时，我们积极进行消肿治疗，指导患者行患肢功能练习。密切观察患肢肿胀程度，观察有无静息痛、牵拉痛及足部感觉情况，预防或及时发现骨筋膜室综合征。
CT检查证实胫骨平台后外侧存在骨块，并且向下方塌陷、移位。李颖慧主任、于建勋主任医师及科内专家组术前展开讨论，制定手术方案：如果行外侧切口，腓骨头遮挡术野，不能显露平台后方。如行后方切口，需要牵开腘动脉、伴行血管及胫神经，不仅极易损伤动脉血管，而胫神经损伤则出现小腿后方及足部的感觉及运动障碍，造成严重难以恢复的损伤。而且空间狭小，难以复位固定骨块。最后，决定选择行后外侧入路进行手术，但这并不意味着减轻难度，外后方其内有腓总神经及腓骨头遮挡，如果损伤腓总神经，病人会出现患侧足的感觉及运动障碍，恢复差。而且，手术时还需要将健康的腓骨颈进行截骨，再固定。
经过精心的术前准备，手术中我们先仔细游离出腓总神经并加以保护，截除部分腓骨头，这样即可减少损伤，也可为患者减少固定腓骨颈的手术费用。术中见：左胫骨后外侧平台粉碎骨折，关节面塌陷约1.0cm，骨块翻转移位。在极为有限的空间内，先将塌陷的关节面撬起，再将备用松质骨修剪后植于其下方，将其撑起，接骨板预弯后螺丝钉固定。检查骨折复位满意，内固定可靠。再修复、固定半月板及前交叉韧带起点骨块。透视见：骨折对位良好。检查左膝关节内、外翻挤压试验（-），前、后抽屉试验（-）。整个手术过程惊心而流畅。术后患肢无神经症状。胫骨平台损伤机制复杂，类型多样，手术入路也有多种，手术对关节面复位要求高。
病人已经出院近5个月，经过5次随访，3次来诊复查，指导功能练习，现可扶拐行走并逐渐康复。
编辑：芦强强
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