脊髓损伤节段水平的定位表现

损伤节段的水平必须从皮肤感觉障碍或异常变化的水平，肌肉运动 和反射的变化来确定。

通常将颈髓分为上颈髓损伤（颈1-4）和低位颈髓损伤或颈膨大损伤（颈5-胸1）。为了治疗的需要还可分为上、中、下三个节段水平。颈髓损伤临床表现和其他部位不同，在于运动障碍是四肢瘫痪、感觉障碍水平高。

上颈髓（颈1-4）损伤 为延髓的延续，是脊髓最上部，即在枕骨大孔及寰枢椎部。该部外伤引起骨折脱位常可引起该节段脊髓损伤，但必须注意，该区的解剖畸形，如齿突发育畸形、颅底扁平、寰枕融合上颈髓损伤，由于可波及呼吸中枢而致呼吸麻痹、呼吸困难或呼吸道机械堵塞，可迅速致命。存活者，损伤平面以下四肢呈痉挛性瘫痪，由于三叉神经下行跟或三叉神经脊髓束受影响，故可在面部表现疼痛和麻木，枕大神经和耳大神经感觉过敏或感觉减低，如位置较低可有颈及下颌部的感觉异常。

部分损失可表现四肢不完全瘫痪，两侧运动功能障碍表现差异较大，但表现上运动神经元功能障碍。如果椎动脉远侧分支----脊髓前动脉的一侧或两侧受伤，其损伤波及范围较大，甚至可造成颈膨大前角细胞血供障碍而出现前臂与手肌萎缩。

延髓功能受损害也常于上颈髓损伤之后发生。出现延髓的血管运动和其他严重内脏功能紊乱，如心律不齐、血压不稳、呼吸困难、鼻翼煽动、口唇青紫等缺氧表现。

植物神经功能障碍可表现为：排汗功能和血管运动功能障碍，出现高热、张口呼吸，鼻腔粘膜血管扩张，水肿而发生鼻堵。

中颈髓损伤（颈5-7） 为颈膨大部，表现为四肢瘫痪。如颈5偏重损伤，膈肌麻痹明显，并表现提肩肌的拮抗肌瘫痪，至斜方肌和提肩胛肌的作用相对增强，使双侧肩胛明显提高，肱二头肌和三角肌反射减退或消失，并在颈部以下感觉丧失，也可出现Horner氏征。如以颈6偏重的损伤，肱二头肌明显萎缩，肱三头肌萎缩，但三头肌则正常，但三角肌则正常，膈肌不受波及。常有一种特殊肢体位置：上肢外展，腕伸直而手指间关节屈曲。

颈6以上的损伤上肢反射亢进，如在颈5-6节段损伤为肱二头肌反射丧失，肱三头肌反射存在。在临床实际中，颈髓损伤很少为单一节段，往往是多节段水平同时受损，只不过有的节段损伤较轻，有的损伤节段较重。

该部颈髓损伤的另一个重要特点是：四肢瘫痪，两上肢常为迟缓性瘫痪，肩胛提高，上臂外展而前臂屈曲，损伤平面以下的肢体为痉挛性瘫痪。当颈髓损伤位置低，就有可能保留伸指总肌、固有伸示指肌的功能。

下颈髓（颈8-胸1）损伤 为颈髓和胸髓连续部分，也属于颈髓膨大部。损伤严重者以下肢瘫痪为主要表现。由于该部是颈膨大下端，上肢的主要表现为手的小肌肉变化，如骨间肌、蚓状肌萎缩，并可出现尺神经麻痹的爪状手畸形，肱三头肌的反射消失。可能出现与高位颈髓损伤相似的括约肌和植物神经系统功能障碍。

颈髓损伤早期表现和损伤程度的判断

脊髓损伤可以表现出不同类型。但早期连续检查可以判断损伤的性质。当颈脊髓遭到创伤和病例损害时即出现脊髓休克。脊髓休克的长短与年龄有关，年龄越大时间可稍长。通常小儿为3-5天，成年人1-2周，有的长达6-7周。

脊髓休克期内，表现在运动、感觉、反射和植物神经系统一系列变化。在损伤平面以下出现运动障碍和感觉障碍。其障碍范围可与病部位和损伤严重程度有关。高位和中位脊髓有四肢瘫，低位颈髓可表现为双下肢瘫痪。瘫痪以下全为迟缓性，肌张力低下或完全无张力状态。损伤节段以下深浅感觉完全丧失、腱反射消失。须引起注意的是，有些病例在脊髓休克期内提睾反射和肛门反射还可能存在，这种情况下不宜作为脊髓是否完全性损伤的判断依据。

在脊髓休克期必须注意观察损伤平面上升或下降的变化，因此应仔细记录每次检查结果。如果损伤最初的检查平面在下颈髓节段，以后出现损伤平面上升现象，如出现呼吸困难、膈肌麻痹及上肢功能进一步障碍者，应考虑到脊髓水肿或血肿所致，要避免治疗失误而引起损伤范围扩大。

脊髓休克期的脊髓功能处于强烈的抑制中，随着时间的推移，其反射功能可逐渐恢复。但在休克后期，神经系统的检查，常能提示颈髓损伤的严重程度，即脊髓完全性损伤或不完全性损伤。

缩动作是全部反射消失后第一个出现的反射，也有人认为球海绵体反射和提睾反射是最先出现的反射，其次是腹壁反射，并同时也出现锥体束阳性征象。再次是在脊髓损伤水平以下，近尾端节段处并远离损伤水平者恢复要早些。因此，跟腱反射常较膝腱反射恢复的早。

颈椎脊髓损伤的准确判断，对于治疗和预后的估价都有重要意义。颈髓损伤或脊髓伤后一般在24小时内出现早期反射，而骶髓部位完全无反射期更为短暂。最先恢复的是球海绵体肌反射或肛门收缩反射。球海绵体肌反射（又称阴茎反射），为一正常的经脊髓传导的反射，将手插入病人直肠内，挤压阴茎或牵拉带气囊的导尿管，可引起明显的快速直肠括约肌收缩，即为阳性反射。肛门收缩反射也是骶髓固有的正常反射，用针刺肛门周围皮肤，可引起肉眼可见的肛门外括约肌收缩。在脊髓休克结束后上述反射之一恢复，而运动感觉功能仍完全处于丧失状态，预示为完全性颈髓损伤。

假如病人肛门周围没有感觉，其骶神经支配的肌肉。（屈趾）或直肠括约肌等失去随意运动，可认为完全性损伤，如此持续24小时，则99%的病人不能恢复。假如，肛门周围保留感觉，对针刺有分辨觉，足趾屈曲或括约肌有控制能力，提示为不完全性损伤。损伤平面以下功能保存得越多，预后越好。

在稍后些时日，借助肢体的状态也可以做出判断。完全性损伤的四肢是迟缓性的，张力低下并呈柔软状态，无力对抗被动运动，如伸肌很早出现痉挛，通常表面损伤是部分性的；而屈肌先出现痉挛性瘫痪则表明是完全性损伤。

颈髓完全性损伤与部分性损伤的区别

脊髓的完全性损伤或不完全性损伤的判断，不仅对治疗方法的选择有重要意义，而且据此对推测日后的功能恢复状况也甚为重要。其判别方法是通过神经系统的检查，通过对瘫痪程度、感觉障碍状况、括约肌功能和反射的变化等综合加以分析。

运动功能状况 完全性损伤者，表现损伤平面以下为完全瘫痪，肢体运动功能完全丧失，无任何肌肉收缩存在。部分性损伤者，依据脊髓损伤节段水平，范围不同，临床可有很大差别，严重的不完全损伤者可仅有某些运动，但这种运动不能使肢体出现有效功能，而轻者则可以步行或完成某种日常工作。部分损伤者，其运动功能在损伤后早期既开始恢复，恢复的越早，功能恢复越好。

感觉障碍的程度 完全性损伤，损伤平面以下的感觉完全丧失，两侧均等，包括肛门周围的粘膜感觉也丧失。部分损伤，由于损伤严重程度和部位不同也出现不完全性的感觉丧失，其范围和部位差异明显，无固定形式，在脊髓半横切损伤则有典型的对侧感觉障碍分布。但必须注意损伤节段以下的远侧肢体，有感觉异常、疼痛和感觉过敏等情况。

反射的变化 损伤后肢体呈完全性瘫痪，但当受到刺激立即表现上肢肌肉痉挛、下肢内收、髋膝关节屈曲、踝部跖屈、腹部肌肉痉挛、反射性排尿及阴茎勃起，这一系列征象是脊髓损伤的总体反射。通常认为肢体反射性屈曲后并不伸直者为单相反射；而反射性屈曲又伸展原位是双向反射，前者提示完全损伤，后者为不完全性损伤。