急性小脑大面积脑梗死病例报道2例

脑血管疾病近年来是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一。卒中是目前导致人类死亡的第二位原因，它与缺血性心脏病、恶性肿瘤构成多数国家的三大致死疾病。脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见类型，约占70%-80%。下面，报道急性小脑大面积脑梗死病历2例。

后循环梗死POCI：表现椎-基底动脉综合征，如同侧脑神经麻痹及对策感觉运动障碍及小脑功能障碍。

病例1：患者乔某，男，51岁，家住朝阳坡镇，因头晕，头痛6小时入院。头痛，呈钝痛，每次持续5-10分钟，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无视物旋转，无耳鸣及听力减退，无抽搐及意识障碍，在当地某医院住院治疗，用药（具体用药不详），无明显好转，患者自发病以来饮食、睡眠尚可，大小便正常。该患有严重的吸烟、饮酒嗜好，生活习惯不佳。入院时查体：血压180/120mmHg，神清语利，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，水平性眼球震颤，鼻唇沟对称，伸舌不偏，颈项强直，肌力5级，肌张力正常，膝腱反射存在，双侧 Babinski征（-），Kernig征（-）。深浅感觉未见异常，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。头部MRI可见左侧小脑脑梗塞（大面积）。结合病史、体征及辅助检查，病情危重，1-5天内可出现水肿高峰，随时出现脑疝，呼吸、心跳骤停。经过科主任、科室上级医师积极指导、治疗，护士长及各位护士的细心护理，患者及家属的配合下，该患在治疗期间未出现病情的反复及加重，眩晕、头痛症状较入院时明显好转，经过20天的治疗后好转出院。

病例2：患者举某，女，62岁，家住范家屯镇，因眩晕、走路不稳7天，加重伴恶心、呕吐6小时入院。该患无明显诱因出现眩晕、走路不稳，未予诊断及治疗。后患者病情加重，出现恶心、呕吐，呕吐物无咖啡样物，急来我院就诊，急诊行头部CT及颈椎CT检查后，给予药物静点（具体诊断及治疗不详），病情无好转，后以“脑血管病、高血压病”收入神经内科。病程中无发热，无抽搐及意识障碍，自觉四肢无力，饮食、睡眠差，尿便正常。既往冠心病病史9年，一般活动时可出现心慌、胸闷、气短症状；风湿性关节炎病史30余年，现四肢关节活动受限。该患有吸烟嗜好。入院时查体：血压180/90mmHg，神清语利，记忆力、计算力、定向力粗测正常，双侧额纹对称存在，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，直径约3.0mm，双眼球各方向活动正常，双眼水平眼球震颤，无鼻唇沟变浅，伸舌居中，咽反射存在，转颈耸肩有力，颈无抵抗，四肢肌力4级，肌张力正常，膝腱反射存在，双侧Babinski征（-），Kernig征（-），深、浅感觉未见异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率64次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：头部CT：未见明显异常。颈椎CT：颈椎骨质增生，颈4-5间盘突出。心电图：窦性心律，心率64次/分，大致正常心电图。住院后结合病史、体征及辅助检查，给予该患改善循环、营养神经及对症治疗后，病情稍有缓解。住院后进一步行头部MRI平扫及弥散检查，可见左侧小脑大面积脑梗塞（急性期）。住院期间复查头部CT，小脑梗塞逐渐好转，未出现脑干、第四脑室受压及脑室积水。完善血管检查，左侧椎动脉V3段（脊椎外段）显影纤细、管腔呈中度狭窄，请结合临床。双侧颈动脉硬化伴斑块 左侧颈内动脉起始段管腔局限性狭窄 左侧椎动脉椎间段不除外存在重度狭窄或闭塞可能--建议进一步检查。该患血管严重狭窄，致小脑大面积脑梗死，考虑该患长期吸烟所致。该患在治疗期间，出现病情反复，眩晕、头痛症状反复出现，经过全科医护人员的努力，该患经20天治疗后，好转出院。

综上两例病案，大面积脑梗死通常由大动脉主干闭塞所致，病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡。

治疗原则：

1、超早期治疗：“时间就是大脑”，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带。

2、个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。

3、整体化治疗：采取针对性治疗同时，惊醒支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。

通过两例案例，丰富了我们年轻医师的诊断及治疗经验，如抗血小板治疗，常用抗血小板聚集剂阿司匹林和氯吡格雷。未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林，2周后按二级预防方案选择抗栓治疗药物和剂量；脑保护治疗，严重患者可行去骨瓣减压术；小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时，可行抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术以挽救患者生命。康复治疗，应早期进行，遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜的选择治疗方法，对患者进行针对性体能 技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量，早日重返社会。

总结经验，良好的日常生活习惯，定期体检身体，早发现、早治疗。脑血管疾病及早预防，降低脑血管病的发病率；患病时，合理的治疗方案，提高预后，降低病死率及致残率。