无痛性心梗-----不是所有的心梗都会胸痛
1月4日，我在急诊内科出诊，遇到一位女性患者孙某，67岁，被家人搀扶着走了进来，医院的值班保安急忙找来了一个轮椅，扶老大娘坐上轮椅，推到诊查床前，嘱咐家属挂了个急诊内科号。
我问老大娘：“您哪里不舒服？”，她说：“我最近2天腹胀，胃不舒服，在家吐了1次。”
我问：“您吐了什么样的东西？有咖啡样的物质么？”她说：“吐了没有消化好的饭！”
我问她：“有黑便么？”她说：“没有”，我查体时发现上腹部轻微压痛，没有反跳痛及肌紧张，心脏听诊时心律不齐，心音低钝。这时急诊护士推来了心电机，做了个心电图。我看见心电图示：窦性心律，心率68次/分，偶发房早，II、III、AVF导联见病理性Q波，T波深倒。初步考虑急性冠脉综合征。然后做腹平片，肝胆胰脾彩超排除急腹症，遂收入心血管内科诊治。
2小时后，心血管内科疗区医生告诉我，患者的化验结果出来了，超敏肌钙蛋白6.21ng/ml,明显高于正常值，诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。我们及时给予吸氧，心电监护，扩冠、抑制血小板聚集、抗凝等治疗。
第2天早晨，李桂武主任医师查房，患者孙某恶心、呕吐症状好转。追问病史，患者自诉近日劳累时胸闷、曾经出过冷汗，无压榨性疼痛，休息后可好转，当时未在意。主任看病历后，结合患者病史，症状及辅助检查，诊断NSTIMI明确。向家属交代病情，远期预后同ST段抬高型心肌梗死一样不良,GRACE评分110分，属于中度危险组，院内死亡风险1%-3%，建议做冠脉造影检查。家属协商后同意。吉林大学中日联谊医院闫明洲教授为患者做了冠脉造影，结果示：右冠脉中段长病变，最严重95%狭窄。与家属协商后，植入药物洗脱支架1枚。嘱其坚持双抗1年，注意监测血压及血脂。近日患者病情已经逐渐好转，做了上消化道钡餐透视排除胃溃疡及占位性病变。看到老人一天天的好了起来，她的大儿子非常感激的说：“国文医院不仅环境好，而且这里的医生看病也非常好，使老人家的病康复的非常快！”
闫教授再次向大家讲解，像上述这样的病例并不少见。在我们的工作中，经常会碰到心电图示陈旧性心肌梗死的患者，无论怎么询问病史，患者都没有胸闷、胸痛等心梗相关表现，这类心梗叫做无痛性心肌梗死。无痛性心肌梗死不容易被察觉，可能是真的没有症状，也可能是出现心绞痛之外的症状，如腹胀，头晕、出冷汗等等。心脏延迟增强MR是目前诊断心肌梗死非常精准的影像学检查手段，敏感性及特异性应该高于心电图，但因为费用高，在临床研究及日常临床工作中使用仍较少。目前较为普及的是冠脉CTA和冠脉造影。
无痛性心肌梗死和有症状的心肌梗死一样预后不良，甚至比有症状的心肌梗死预后更差。个人觉得无痛性心肌梗死缺乏急诊的血运重建，其次相当一部分患者没有得到及时的冠心病心肌梗死二级预防性治疗。无痛性心肌梗死的难点在于症状不明显，心梗的诊断有延误。因此，如何早期发现并给予及时的治疗，就成了无痛性心肌梗死的关键，这是患者及医生应该警惕的。
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